אלמנים ואלמנות מול תאגידי הביטוח: המדריך המשפטי להפיכת דחייה לפיצוי
מאת: עו"ד אליהו בן עזרא
עבור אלמן או אלמנה שזה עתה איבדו את משענתם, ההתמודדות עם מכתב דחייה מחברת ביטוח או מהבנק למשכנתאות היא בבחינת "מכה שנייה" בתוך האבל הכבד. המציאות המשפטית מלמדת כי דווקא ברגעים אלו, גופים פיננסיים גדולים בוחרים לעיתים להפנות עורף למבוטח/ללווה, תוך שימוש בנימוקים פרוצדורליים מורכבים כגון: הפוליסה בוטלה לפני שנים כי לא שולמו פרמיות, המנוח לא הצהיר בהצעה לביטוח שנפסקו לו אחוזי נכות רפואית, המעביד לא העביר את הפרטים שלך ולכן אין לך ביטוח, המנוח חלה בסרטן לפני הביטוח ונפטר מהמחלה ולכן לא זכאי לפיצוי, המנוח לא גילה שהוא במעקב רפואי קבוע בכוונת להוציא תגמולי ביטוח במרמה וכיוצ"ב.
לאחר שלושה עשורים שבהם אני מלווה מבוטחים, ומי שמכיר את המערכת "מבפנים" כמי שייצג בעבר בנק וחברות ביטוח, אני יכול לקבוע בוודאות: הודעת הדחייה אינה אלא "יריית הפתיחה" במערכה משפטית. ניסיוננו המצטבר בייצוג שני עברי המתרס, מלמד כי דחיית תביעה היא לעיתים קרובות פועל יוצא של "שיטת מצליח" תאגידית, הנשענת על הנחת עבודה, לפיה המבוטח ייסוג מהתביעה נוכח עוצמתו של הגוף הפיננסי.
מלכודת הפרמיה: חובת ההודעה על ביטול בגין אי תשלום דמי ביטוח והמוטב הבלתי חוזר
אחד המקרים הכאובים ביותר, בו אנו נתקלים תדיר, נוגע לביטול פוליסת ביטוח חיים למשכנתא בשל פיגור בתשלומים (פרמיות). הוראת סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח מהווה הוראה קוגנטית וחסם פרוצדורלי בלתי עביר. ביטול פוליסה בגין פיגור בתשלומים אינו נתון לשיקול דעתה הבלעדי של המבטחת; מדובר בפרוצדורה דו-שלבית נוקשה, הכוללת חובת הודעה בכתב במועדים סטטוטוריים, כאשר נטל הראיה להוכחת "המצאה כדין" רובץ לפתחה של חברת הביטוח.
יתרה מכך, בביטוחי משכנתא הבנק המלווה נחשב "מוטב בלתי חוזר" בפוליסה. הפסיקה קובעת כי חברת הביטוח מחויבת להודיע גם לבנק על הפיגור בתשלומים וביטול הפוליסה וראה תקנה 11(ג) לתקנות הפיקוח (ביטוח חיים), כך שאין די בביטול הפוליסה כלפי המבוטח כדי שהפוליסה אכן תחשב כמבוטלת. כמו כן, ניתן להוכיח לעיתים הפרת חובת הנאמנות והזהירות של המוסד הבנקאי כ"מוטב בלתי חוזר" כלפי נוטל המשכנתא, קל וחומר אם הביטוח נעשה באמצעות סוכנות ביטוח הקשורה לבנק. במקרי ביטול, יכולה לקום אחריות נזיקית ישירה של הבנק בשל רשלנות בפיקוח ואי מימוש חובתו לעריכת "ביטוח כפוי" במקרים מסוימים. כשל בדיווח ההדדי בין המבטחת לבנק מקים עילת תביעה המזכה בפיצוי מלא בגובה סכום הביטוח, ללא קשר לסטטוס הפוליסה הנטען.
קרה אסון במשפחה? גם כשחברת ביטוח ובנקים דחו אותכם – יש מי שילחם עבורכם: לחץ כאן <<
השאירו פרטים כאן - ועו"ד אליהו בן עזרא יחזור אליכם בהקדם:
הנימוקים הנפוצים – וחלק מההדרכים להפריכם
מלבד סוגיית הפרמיות, חברות הביטוח משתמשות בנימוקים נוספים כדי להתנער מאחריות לדוגמא:
טענת "אי-גילוי": חברות הביטוח טוענות כי המבוטח הסתיר מידע רפואי בעת עריכת הביטוח. אולם, בהתאם לסעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח, המבוטח אינו נדרש ל"ניחוש" ציפיות המבטחת. היעדר שאלה בכתב או קבלת המבוטח ב"תוספת רפואית" יוצרים לעיתים מניעות משפטית עבור החברה מלהעלות טענות בדבר "מצב רפואי קודם" או "אי גילוי" בדיעבד. לא אחת ניתן להוכיח כי דחייה על בסיס מצב רפואי קודם הייתה חסרת בסיס, או כי דחייה מפאת הטענה כי אירוע המבוטח קרה קודם לעריכת הביטוח היא שגויה, וניתן להשיג פיצוי של מאות אלפי ש"ח ולעיתים מעל 2 מיליון שקלים, תלוי בסכום הביטוח הנקוב בפוליסה. אם חלפו 3 שנים ממועד תחילת הפוליסה ועד המועד שבו קרה מקרה הביטוח, קרי, פטירת המבוטח, חובתה של חברה הביטוח להוכיח על פי סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח כי המנוח פעל בכוונת מרמה, נטל הוכחה ברף גבוה מהרגיל שחברת הביטוח תתקשה להרימו, מה שיוביל לפיצוי האלמנה או סיכוי טוב להתפשר בסכום הגון.
מחדלי רישום בביטוחים קבוצתיים: בביטוחי "קולקטיב", המעסיק הוא בעל הפוליסה ופועל כשלוחם של העובדים המבוטחים בחברת הביטוח שהפיקה את הפוליסה. כשל ברישום אדמיניסטרטיבי או בניכוי פרמיה משכר העובד אינו יכול לשמש עילה לשלילת זכויות חוזיות, במיוחד מקום בו נוצר "רצף ביטוחי" המייתר הצהרת בריאות מחודשת.
מחדלי סוכן הביטוח: לרב חברות הביטוח נעזרות בסוכני ביטוח לערוך את הצעת ביטוח למבוטח, להודיע לה הודעות ביחס לפוליסה ולהעבירם למבוטח. סוכן הביטוח מהווה שלוח של חברת הביטוח, אלא אם המבוטח עשה טעות והפך את סוכן הביטוח לשלוח שלו. רשלנות כלשהי מצד סוכן הביטוח בסוגיות מסוימות, בהכרח יכולות לחייב את חברת הביטוח על פי סעיפים 33-35 לחוק חוזה הביטוח מתוקף היות הסוכן ביטוח שלוח של חברת הביטוח ובגין כך עשוי לעיתים המבוטח לקבל פיצוי.
היתרון שבניסיון: כ-30 שנה של לוחמה משפטית
הניסיון שצברנו הן בייצוג חברות ביטוח ובנקים בעבר והן בייצוג מבוטחים בהווה מעניק לנו יתרון אסטרטגי מכריע. אנו יודעים בדיוק היכן נמצאים הכשלים התפעוליים של המבטחות ואיזה "חורים" קיימים בתיעוד שלהן.
משרדנו מתמחה בהגשת תביעות ייצוגיות נגד בנקים וחברות ביטוח. בנוסף, אנו פועלים לפי החלת "דוקטרינת הנימוק הראשון" וסופיות עילת הדחייה. מכוח הנחיות המפקח והלכת קנלר, המבטחת מוגבלת אך ורק לנימוקים שהועלו בהזדמנות הראשונה. כל ניסיון ל"מקצה שיפורים" ראייתי במהלך המשפט ייחסם תחת טענת מניעות, למעט במקרים חריגים של מרמה שנטל הוכחתם כבד במיוחד.
מה עליכם לעשות?
אם אתם ניצבים מול דחייה של התביעה מחברת הביטוח, אל תחתמו על שום מסמך ויתור ואל תסכימו ל"הצעות חסד" זעומות או "מפתות לכאורה". פנו לייעוץ משפטי מנוסה שיודע לקרוא את המפה המשפטית. זכרו: החוק בישראל נועד להגן עליכם ולא כל עורך דין שמתמחה בנזיקין בהכרח מתמחה בדיני ביטוח, לכן עליכם לפנות לעורך דין שמטפל בתביעות משפטיות כנגד חברות ביטוח ובנקים.
עם הליווי הנכון, ניתן להפוך את ה"לא" של חברת הביטוח לפיצוי מלא שיבטיח את עתידכם הכלכלי או פשרה קרובה לכך. לנו במשרד יש את הכלים, הניסיון והנחישות להילחם עבורכם, מתוך הבנה עמוקה שמאחורי כל תיק משפטי עומדים חיים שלמים שזקוקים להגנה ולרב בשכר טרחה עו"ד שנגזר על בסיס הצלחת התביעה.
הכותב הוא עורך דין ונוטריון, מומחה בדיני ביטוח, בנקאות ונזיקין מזה כ-30 שנה.
השאירו פרטים כאן - ועו"ד אליהו בן עזרא יחזור אליכם בהקדם:
